Temporalité des soins à l’Hôpital de Jour Addictologie et Psychiatrie : du produit aux soins en passant par la pré-admission

Résumé
Au cours de la période d’addiction, le temps serait comme suspendu pour la personne addict. Les soins à l’Hôpital de Jour Addictions et Psychiatrie de la Fondation de l’Elan Retrouvé pourraient permettre une remise en mouvement pour le patient. Grâce à une période de pré-admission composée de groupes thérapeutiques (de parole et de collage) combinés à des entretiens réguliers, la personne pourrait reprendre un statut de sujet et se remettre à suivre le cours du temps sociétal.

Introduction

Dans l’intervention d’aujourd’hui, je souhaite m’arrêter sur les parcours de soins effectués par les patients à l’Hôpital de Jour Addictologie et Psychiatrie de la Fondation de l’Elan Retrouvé et en particulier sur le moment que nous appelons « la pré-admission ». Le fonctionnement que nous avons mis en place nous permet d’accueillir la patientèle qui présente un double diagnostic de trouble psychiatrique et d’addiction. Au travers de cette période essentielle dans la prise en charge, voici quelques réflexions sur le temps arrêté par l’addiction et la maladie psychique qui tente de se « remettre en marche » grâce aux soins.

 

1/Le temps de l’addiction : Le temps suspendu

J’aborderai tout d’abord comment le produit suspend le temps chez la personne qui consomme.

Au début des consommations à l’adolescence, le produit vient comme antidote à la pression du quotidien grâce à la création d’une atemporalité, un temps « à côté ». (1). Les conduites addictives sont souvent une tentative de figer le temps. Cela aurait à voir avec le sentiment d’immortalité, d’éternité. (2) En particulier dans notre société actuelle « de l’instant », les prises répétées du produit entrainent un gommage de l’écoulement du temps, un moment hors du temps pris dans l’immédiateté.

Je citerai le témoignage de Sabrina qui nous dit que le temps s’est « arrêté » lorsqu’elle a commencé à prendre de la cocaïne et de l’alcool à l’âge de 16 ans. Elle s’est « réveillée » seulement 20 ans plus tard quand elle a commencé à se sevrer. Le temps avait été « figé ». La répétition de la prise de produits l’avait conduite hors du temps. Elle raconte maintenant comme il est difficile de recommencer à « grandir », car elle se sent encore adolescente pour le moment.

Ceci me permet de faire le lien avec la prise en charge que nous proposons à l’Hôpital de Jour dont l’idée est de pouvoir sortir de ce « temps arrêté » grâce à une remise en mouvement de la pensée.

2/Le temps de la pré-admission :

Le bon moment ?

La patientèle accueillie à l’Hôpital de Jour est spécifique par ce double diagnostic de pathologie psychiatrique associée à un trouble addictif.

Ces deux pathologies conjointes ont tendance à s’alimenter mutuellement et bien souvent l’amélioration ou l’aggravation de l’une est liée à l’autre. Elles s’entremêlent et s’influencent. On sait que ces deux troubles associés ont tendance à entraîner une réponse moins importante aux traitements médicamenteux et que la symptomatologie clinique est souvent plus bruyante. L’évolution et le pronostic souvent sont mauvais alors que la prévalence des addictions associées à une pathologie psychiatrique ne cesse d’augmenter. Je rappelle que de façon générale plus de la moitié des personnes présentant une pathologie psychiatrique présente aussi un trouble addictif.

Nombres de travaux montrent aussi la difficulté de prise en charge pour ses patients. Il est noté que ces patients ne sont pas toujours facilement pris en charge sur les centres médico-psychologiques et que les centres de soins d’accompagnement et de prévention des addictions ne répondent pas entièrement à tous les soins nécessaires. C’est dans ce contexte que l’Hôpital de Jour peut prendre tout son sens : offrir des soins qui prennent en compte cette pathologie duelle. Il s’agit donc d’une forme de traitement intégré.

Depuis la création de l’Hôpital de Jour il y a cinq ans par le Docteur Moulin, nous avons pu mettre en place des spécificités pour nous adapter à la population accueillie. Cette clinique particulière nécessite une adaptation du parcours de soins. Voici donc le cheminement des patients au sein de la pré-admission présenté sous l’angle d’un questionnement sur le temps.

Tout d’abord, on peut s’interroger sur le nombre de perdus de vue avant le premier rendez-vous et entre le premier rendez-vous et le début des groupes thérapeutiques. Est-il lié à ce double diagnostic ? En effet, entre le nombre de premiers rendez-vous fixés et ceux honorés, on trouve 20% de perte puis entre le nombre de patients assistant au premier rendez-vous et le nombre de patients commençant les groupes de pré-admission, plus de la moitié disparaissent ou sont réorientés.

Cela est-il du à un mauvais timing ? Un instant encore trop figé par le produit ? Un moment de décompensation psychotique encore trop aigu ? Une demande qui serait plutôt portée par un tiers ?

En tout cas, si l’on compare les chiffres à ceux d’un hôpital de jour plus « classique » pour patients accueillis pour des problèmes psychiatriques, on note que la différence existe. Ces questions restent à débattre…

Je vais donc me centrer pour la suite de mon exposé plutôt sur le tiers des patients qui finalement va au bout de la pré-admission et intègre l’Hôpital de Jour.

3/Reprendre un rythme, se remettre en mouvement

Après deux entretiens au cours desquels le patient est reçu par un psychiatre et un psychologue qui feront ensuite partie de ses référents (avec une assistante sociale, un infirmier et le médecin généraliste), nous lui proposons d’intégrer les groupes de pré-admission. L’hésitation de savoir si les soins proposés vont convenir est fréquente, il s’agit de l’hésitation fréquemment rencontrée en addictologie mais il peut aussi s’agir d’ambivalence psychotique. Nous proposons dans tous les cas de faire un essai pour que la personne puisse se faire son propre avis. Trois groupes thérapeutiques par semaine pendant trois mois permettent à la fois la structuration de la prise en charge mais aussi une discontinuité féconde pour les processus de symbolisation grâce à la temporalité séquentielle des soins introduite sur une trame continue et répétitive.

L’Hôpital de Jour à « temps partiel » nous semble être, dans ces cas, un outil de relance des processus de pensée tout à fait exemplaire, là où la séquence rythmique présence-absence fait défaut. Nous cherchons à permettre à une temporalité non inscrite dans le corps et dans la pensée de se déplacer sur l’utilisation du lieu de soins. Ce sont donc les rythmes de l’Hôpital de Jour qui orientent les rythmes biologiques et aussi sociologiques (en particulier le sommeil, le lever, l’alimentation avec la soif et la faim ; le café pris en groupe). A l’Hôpital de Jour, nous n’avons pas de durée de prise en charge préétablie ce qui nous permet d’adapter le temps sociétal au temps subjectal du patient en partie. L’institution est inscrite dans la temporalité par son cadre. Tout en maintenant un cadre, nous essayons au mieux de répondre à la demande de soins du patient en prenant en compte sa subjectivité et en ayant pour objectif de lui apporter une meilleure qualité de vie grâce à une prise en charge globale.

4/Faire face au vide

Après quelques semaines de prise en charge, Sabrina nous dit « ça tourne tout le temps dans la tête, les pensées. Les produits me permettaient de couper ». Il faut pouvoir l’entendre, l’aider à penser le manque, avoir un avant, un présent et un après, travailler sur son rapport au temps « une journée, c’est un gouffre. »

L’abstinence seule ne règle rien : elle ne remet pas le temps en route et ne permet pas de gérer le mal-être qui l’a conduit à consommer. Au contraire, elle ouvre devant elle et devant son entourage une temporalité angoissante. L’idée est d’abord d’ancrer le travail thérapeutique dans un temps et un espace vivant. Il faut pouvoir parler d’abstinence, mais aussi du sujet, car c’est lui qui détient la solution. Grâce à l’abstinence, on se retrouve face à un temps qu’il faut pouvoir affronter. Comment ne pas se sentir « vide » ? Avec le temps de l’abstinence, le sujet se retrouve face à deux solutions : la rigidification du processus ou l’évolution et le changement. Bien souvent, la rechute vient trancher ce dilemme. Le rôle de l’Hôpital de Jour est de l’aider à se construire une place comme sujet. Il s’agirait de faire entendre le sujet dans sa singularité, de le replacer en tant que sujet désirant, c’est-à-dire en tant que sujet qui manque et qui vient nous dire quelque chose de son manque. Le désir du sujet n’a pas disparu, il n’est pas éteint ; il est tout au plus voilé par un énoncé qui tente de restreindre son importance. Par exemple, petit à petit Sabrina nous parle des sensations de plaisir qu’elle peut éprouver quand elle sort se promener avec son chien au parc.

5/Se remettre à créer
Les temps de la création et de l’imagination ont été perdus avec l’addiction. Souvent les patients sont réticents à se saisir du groupe collage en début de prise en charge bien que ce temps de groupe nous semble essentiel. « Le collage, c’est pour les enfants » nous dit Sabrina quand on lui présente le groupe. Il s’agit de pouvoir passer de l’utilisation du produit comme médiation à un moyen de faire face à ces pulsions. La médiation thérapeutique (3) s’inscrit comme un écart par rapport à l’immédiateté de la pulsion et donc permet une capacité d’oscillation entre créativité et destructivité. La médiation doit permettre à moyen terme un remaniement psychique. Elle doit évoluer vers un objet transitionnel qui favorise l’autonomie psychique et l’appropriation subjective. Cela doit permettre au patient de mieux se protéger contre l’excitation pulsionnelle (4).
Ce groupe permet de rythmer la pré-admission car un bilan est réalisé après les 3 mois de participation. Le patient peut se rendre compte de son cheminement au travers de ses productions et du retour que nous lui en faisons. Il peut alors récupérer ses œuvres s’il le souhaite. Sabrina a récupéré toutes ses créations pour les montrer à sa psychiatre. Avoir pu se remettre à créer a engendré chez elle un reprise de confiance en elle et une meilleure estime d’elle-même.
Progressivement, au cours de la pré-admission, au fil des groupes et des entretiens, chaque patient peut reprendre contact avec lui-même, essayer de s’accepter et tenter de réadapter son temps subjectal au temps sociétal.

6/Maintien du lien : les entretiens

Il faut être patient pour rendre le lien plus solide et plus souple. Pour le thérapeute, il faut accepter d’être dans l’attente, de donner un (ou plusieurs) nouveaux rendez-vous quand le patient n’est pas là. Progressivement, on fait une place dans ce cadre rassurant pour le soin réel. Et peu importe si ce lien est parfois mis à mal, il sera devenu élastique et capable de supporter tensions et distanciations.

Le soutien et le rappel de l’alliance thérapeutique apparaissent essentiels quand il s’agit de recevoir un patient et de l’engager à être dans une démarche de soins. Il faut aussi limiter la durée l’entretien dans le temps, afin que ne soit pas altéré ce moment d’attention, d’écoute et de contact nécessaire à ce que la rencontre ait lieu. On ne peut pas en effet prêter attention à l’autre en un temps illimité. Lors des premiers entretiens infirmiers, Sabrina avait tendance à se déverser longuement et à vouloir avoir des conseils de la part de sa référente. Finalement l’entretien devenait angoissant et non plus rassurant quand il se prolongeait trop. Il est nécessaire de pouvoir s’arrêter en tant que soignant  car une attitude en contretemps est fréquente lors des entretiens. Sabrina retarde systématiquement le début du rdv en allant aux toilettes et en fumant une cigarette mais elle a aussi du mal à conclure et souhaite ajouter un détail important au moment où l’on se quitte sur le pas de la porte. Un gros travail est nécessaire pour arriver à une concordance des temps mais il est en partie facilité grâce à l’institution (plusieurs référents, art-thérapeutes, secrétaires…) Programmer le prochain rdv aide à éviter le traumatisme de la séparation et sert de lien. On voit donc bien que la notion du temps subjectal est difficile à atteindre et qu’il est nécessaire d’y travailler avec le patient.

Conclusion

En conclusion, je pense qu’il est très important d’avoir cette notion du temps en tête quand on travaille avec des patients présentant un double diagnostic. Accompagner pour passer de l’immédiateté à la remise en mouvement du temps avec les difficultés que cela comporte. Il faut pouvoir prendre le temps de la rencontre puis celui de réintroduire une temporalité au long cours pour que la personne puisse exister autrement que par les consommations.

Cette présentation me permet aussi de laisser ouverte la réflexion autour de ceux que nous n’avons pas réussi à accueillir afin d’améliorer encore nos pratiques et de continuer à les adapter au mieux à ce public.

BIBLIOGRAPHIE

1-Sophie Le Garrec, « Le temps des consommations comme oubli du présent », Psychotropes 2011/2 (Vol. 17), p. 19-38.
2-Yves Guillermain, « Addictions et temporalité le temps du soin : maintenant ou jamais!», Psychotropes 2011/2 (Vol. 17), p. 55-63.
3-René Kaës, « Médiation, analyse transitionnelle et formations intermédiaires », In B. Chouvier (dir.), Les Processus psychiques de la médiation, 2002, p11-28. Paris : Dunod.
4-Joyce McDougall, « L’économie psychique de l’addiction », In V. Marinov (dir.), Anorexie, addictions et fragilités narcissiques, 2001, p11-36. Paris : PUF.

Dorothée des Noyers

Psychiatre, Chef de service

Addictologie et psychiatrie, Fondation l’Elan retrouvé