Comment Jean Oury (1924-2014), un géant de la psychiatrie, peut nous aider à pratiquer une psychiatrie à visage humain?

Résumé :

Jean Oury, est un des principaux fondateurs et acteurs de la Psychothérapie institutionnelle. Au cours de son existence, il a inventé et approfondi de nombreuses notions essentielles pour la pratique et la théorie d’une psychiatrie humaine. Quelques uns de ses concepts (double aliénation, transfert dissocié, constellation transférentielle, collectif…) sont rappelés dans cet article et donnent une idée de leur importance dans la psychiatrie contemporaine, aussi bien sur le plan psychopathologique que politique et sociétal.

Le colloque organisé en mars 2016 par Christian Hoffmann, Michel Moulin et Sylvain Tousseul sur “la psychothérapie institutionnelle aujourd’hui”, en hommage à Jean Oury est une démarche très importante car elle permet de battre en brèche les initiatives intempestives de l’HAS de 2012, condamnant ce mouvement libérateur de la psychiatrie à l’abstention thérapeutique avec les enfants autistes, sans même savoir de quoi elle parle. La psychiatrie prend aujourd’hui une tournure qui fait craindre de très grandes régressions théoriques et pratiques, venant déshumaniser une psychiatrie que les acteurs de la psychothérapie insitutitonnelle ont mis tant de soins à désaliéner. Parmi ces acteurs emblématiques, Jean Oury restera comme l’un des principaux théoriciens de la psychothérapie institutionnelle.

Jean Oury, né en 1924, est psychiatre et psychanalyste, directeur de la clinique de la Borde à Cour Cheverny en France. En 1947, alors qu’il est en quatrième année de médecine, il assiste au cycle de conférences hebdomadaires de la rue d’Ulm : Ey, Lacan, Bonnafé, Tosquelles…Il hésite entre la recherche en Physique-chimie à l’Institut Pasteur et la Psychiatrie. Ajuriaguerra lui conseille un stage d’interne chez Tosquelles à Saint-Alban où il arrive le 3 Septembre 1947. C’est le début d’une amitié avec Tosquelles qui ne se démentira jamais. En décembre 1950, Oury est thésé et qualifié en psychiatrie et se retrouve médecin-directeur à La Borde. Commence alors l’histoire d’un lieu qui a contribué à soigner un nombre énorme de patients atteints de psychoses et d’autres pathologies, mais aussi à accueillir des stagiaires du monde entier, venus à La Borde pour y réfléchir sur les pratiques et la théorie de la psychothérapie institutionnelle, et à dire vrai, de la psychiatrie, et pouvoir en importer les « invariants structuraux » dans leurs services d’origine. Oury rencontre Lacan, va travailler avec lui pendant plus de vingt ans, et particulièrement dans le cadre de l’Ecole Freudienne dont il devient un des principaux membres, participant ainsi à cette aventure du « retour à Freud ». Il rencontre également Félix Guattari qui apportera à la Borde son dynamisme intellectuel et y prendra rhizome.

Cette clinique, unique en son genre, a été et est encore le lieu le plus actif dans l’élaboration de la théorico-pratique psychiatrique référée à la Psychothérapie Institutionnelle. Oury, « un des psychiatres qui connaît le mieux au monde la psychose »(Gentis), continue d’enseigner à la façon d’Antigone, sans certitudes, acceptant toujours de remettre sur le métier les concepts fondamentaux, en forgeant de nouveaux, intransigeant sur la position éthique, généreux de sa culture encyclopédique, toujours en position d’épistémologue devant un problème quel qu’il soit, et rigoureux dans la présentation de ses réflexions les plus novatrices. Ses séminaires et conférences-débats sont toujours des sources de surprises et d’enrichissement, et il fait partie de ces quelques rares personnes qui aident vraiment à penser en première personne et non à la manière de…Lecteur insatiable, il articule Freud, Lacan, Marx, Tosquelles, Maldiney, Schotte, Heidegger, Kierkegaard, et d’innombrables auteurs avec ses propres conceptions et ouvre ainsi des perspectives à la fois théoriques et concrètes aux champs psychiatriques. Infatigable militant de la Psychothérapie Institutionnelle, il a continué d’animer ce mouvement en insistant sur la nécessité des espaces ouverts, sans jamais abandonner ceux qui comptent sur lui. De très nombreux documents écrits, enregistrés, filmés sont consultables pour approcher l’histoire de ce qu’il faut bien appeler un des géants de la psychiatrie contemporaine. Il nous a quitté le 15 Mai dernier alors qu’il était onze heures du soir à la Borde.

C’est en 1975 que j’ai rencontré Jean Oury, lors d’une visite à la Borde organisée par Jean Colmin, psychiatre à Angers. J’étais interne dans le service de Jacques Henry, et ce dernier, avec son collègue Colmin, tentait de mettre en place la sectorisation psychiatrique, aventure à laquelle je participais passionnément depuis 1973. Mais les enjeux de cette fondation de la psychiatrie de secteur ne se jouaient pas que dans la cité. Il s’agissait de transformer radicalement l’exercice de la psychiatrie asilaire à laquelle j’avais été confronté en arrivant dans le Centre Psychothérapique Départemental d’Angers. Et pour ce faire, il fallait allier la révolution culturelle du secteur avec une véritable transformation concrète des conditions de soins des patients hospitalisés. C’est sur de telles problématiques que Colmin nous permit de rencontrer Oury, pour mener ensemble la mise en place de la sectorisation et la refondation des lieux hospitaliers, notamment en y implantant des clubs thérapeutiques dont on ne dit plus assez aujourd’hui l’importancce pour changer l’ambiance des services de psychiatrie. Je tenterai plus tard de condenser ce travail dans la formule : “naviguer sur l’océan du secteur avec les instruments de navigation de la psychothérapie institutionnelle”, ou “la psychiatrie de secteur comme condition de possibilité d’exercer la psychiatrie, et la psychothérapie institutionnelle comme méthode”. Toujours est-il que cette première rencontre à laquelle participaient Colmin, Henry, Le Roux, Denis, Guattari et d’autres, fut le point de départ d’un groupe qui allait se réunir de 1976 jusqu’à aujourd’hui, le groupe de Brignac, rassemblement de psychiatres des régions Centre et Ouest. Rapidement des liens d’amitiés se tissèrent entre nous et je dois dire aujourd’hui que Oury est sans doute celui qui m’a le plus influencé dans ma façon d’être psychiatre et d’exercer la psychiatrie. C’est également lui qui, en 1978, m’encouragea à rencontrer Tosquelles, et organisa une rencontre entre nous à la Candélie. Cette deuxième rencontre compta également beaucoup pour moi dans ma formation pédopsychiatrique et institutionnelle. Avec Oury, j’ai travaillé sans relâche, non pas tellement à la Borde, où il m‘avait demandé de le rejoindre, que lors d’innombrables rencontres dans des colloques, journées de travail avec des équipes de tous les coins de France et d’Europe proche (Belgique, Espagne, Italie, Suisse, Portugal). Ses séminaires de Sainte Anne, inaugurés en 1981, dès la mort de Lacan, se sont poursuivis jusqu’en mars dernier, à raison de dix séminaires mensuels, soit 330 séminaires de deux heures chacun que nous allons maintenant tenter de publier avec l’aide de la revue Institutions qui publie des hors séries sous la rubrique “Boîte à outils”. Plusieurs séminaires sont déjà parus : le collectif[1], l’aliénation[2], la décision[3], et d’autres sont à paraître tels que “hiérarchie et sous jacence”. J’ai participé environ trente années à ce séminaire, et ai dû arrêter ma participation depuis quelques années du fait des difficultés rencontrées avec certaines associations de parents d’enfants autistes hostiles à la psychothérapie institutionnelle pour des raisons que ma raison ne connaît pas…Mais ces temps de séminaires qui faisaient suite à un groupe réunissant des équipes de toute la France intéressées par le partage de leurs expériences et surtout de leurs difficultés me permettaient de penser la psychiatrie en train de se faire, en appui sur les théorisations exceptionnelles de Jean Oury. Sa sensibilité et son intelligence transformaient très souvent nos tracas en sources d’inspirations et de réflexions, donnant toutes leur forces aux approches institutionnelles qu’il proposait. C’est également à Jean Oury que je dois d’avoir rencontré des psychiatres, des psychanalystes, des philosophes qui ont beaucoup compté dans ma pratique et dans mes réflexions : François Tosquelles, Lucien Bonnafé, Jean Ayme, Hélène Chaigneau, Jacques Schotte, Salomon Resnik, Horace Torrubia, Roger Gentis, Henri Maldiney, Michel Balat, Gérard Deledalle, Jean Gagnepain, et de très nombreux autres que je ne saurais tous citer ici. Enfin, le lieu qu’il a créé, la clinique de la Borde reste à mes yeux un endroit extraordinaire qui préserve une psychiatrie à visage humain, et, les combats communs traversés pour la préserver des menées technobureaucratiques ont été l’indication de l’importance que la plupart d’entre nous, du service public ou associatif ou privé, avons accordée et accordons à son exemplarité.

Dans l’oeuvre de Jean Oury, il existe une multitude de notions intressantes dans la lecture des phénomènes concernant la psychose et notamment autour de sa prise en charge institutionnelle. Mais ces notions qui sont utilisées dans les enseignements de Jean Oury reposent sur des concepts qu’il a créés au fur et à mesure du développement de sa pensée. Certains sont tirés de la fréquentation de lectures fondamentales et d’autres de celle de personnes qui ne le sont pas moins. Je voudrais présenter quelques uns de ces concepts de façon encore générale avant de consacrer dans les temps qui viennent une recherche plus systématique centrée sur la pensée de ce psychiatre hors du commun.

Parmi les éléments de sa pensée de la psychiatrie, plusieurs sont incontournables pour en aborder la complexité : la double aliénation, le transfert dissocié et la constellation transférentielle, la hiérarchie en lien avec la sous jacence, le collectif, ainsi que beaucoup d’autres.

La double aliénation, sur laquelle Oury a prononcé de nombreux séminaires, sa position repose sur le constat simple mais peu partagé, que le malade mental est l’objet (et non le sujet précisément) de deux types d’aliénations, une première qui est sociale et une seconde qui est psychopathologique. Mêler les deux plans conduit soit à la psuychiatrie asilaire lorsque l’on ne tient pas compte de l’aliénation sociale, soit à l’antipsychiatrie lorsqu’on ne tient pas compte de l’aliénation psychopathologique. La psychothérapie institutionnelle, d’abord par les réflexions et les pratiques de Tosquelles au cours de la guerre d’Espagne puis lors de son travail à Saint Alban, puis par celles de Oury, a progressivement incarné cette intégration dans l’ogranisation et la pensée des soins cette double aliénation. La psychiatrie de secteur, pensée à Saint Alban avec l’inventivité de Lucien Bonnafé notamment, est le résultat de la prise en compte de ce concept : il ne suffit pas de disposer de lieux humains pour soigner la maladie mentale, encore faut-il mettre en oeuvre une politique de prévention pour en débusquer les conditions de survenue au sein même de la cité. Ces conditions ne peuvent suffir à enrayer l’aliénation sociale, mais sont de nature à en éclairer les mécanismes et ainsi, à en diminuer les effets nocifs. Mais en aucun cas, la prévention bien comprise des maladies mentales ne peut supprimer les nécessités d’en accompagner la trajectoire, par exemple en proposant au patient un travail psychothérapique au cours duquel il peut se saisir des moyens de diminuer ou apaiser les effets des angoisses psychopatholgiques dont il est la “victime” ou mieux, le sujet. La psychothérapie institutionnelle, en proposant une articulation à la fois concrète dans ses lieux de soins, mais  également théorisées par ses acteurs (Tosquelles, Oury, …), prend en considération de la façon la plus pertinente la double aliénation. Oury reprend son étude à partir de deux grands corpus, celui de Marx pour ses avancées concernant les différences entre “entausserung” et “entfremdung”, et celui de Lacan relisant Freud pour leur relecture de l’aliénation mentale à la lumière de la psychanalyse et de ses propres concepts d’inconscient, de grand Autre et l’aliénation dans le langage notamment.

Le concept de transfert dissocié vient de la constatation opérée par Tosquelles, jeune psychanalyste, encore élève de Sandor Eminder installé à Barcelone après avoir été formé à Budapest par Ferenczi, que les personnes schizophrénes accueillies dans un dispositif cure-type ne réagissaient pas comme pouvaient le faire les névrosés occidentaux poids moyens”. En revanche, si le dispositif était étendu non plus au seul psychanalyste, mais à l’ensemble des personnes de l’institution en contact avec lui, alors se mettait en place de fait une “constellation transférentielle”, matrice à partir de laquelle la relation de transfert multiréférentiel pouvait être traitée. Oury, en se réappropriant ces importantes avancées, propose de définir le transfert en question comme un “transfert dissocié” à l’image de la dissociation décrite par Bleuler à Zurich. Ce concept de transfert dissocié comprend dès lors en lui la nécessité de la réflexion et de la construction d’un dispositif institutionnel de nature à en accueillir le déploiement. Transfert dissocié et constellation transférentielle sont donc indissociablement liés aux problématiques d’institutions qu’il faut savoir ne pas confondre avec les établissements dont ils sont issus, mais qui ne peuvent s’y réduire. L’établissement est en effet la création par une organisation commune d’un dispositif chargé de répondre à des objectifs définis par exemple, l’Etat se doit de créer et de faire vivre des hôpitaux pour des missions de santé. Mais l’établissement ainsi créé ne peut en aucune manière répondre de façon standard à ces objectifs. Les personnes qui vont en être chargées vont imprimer leur marque sur les réponses attendues. Je propose de qualifier d’institution la création par les professionnels qui habitent l’établissement des conditions de possibilités de réponses adéquates. Ainsi l’institution est constituée principalement des personnes qui seront en lien avec les patients, ici les malades mentaux. La particularité du transfert est de se déployer principalement entre des personnes (il arrive que des patients puissent investir des objets dans le transfert), et c’est à ce niveau que la constellation des personnes prenant en charge un patient peut se développer sur le mode d’une constellation transférentielle. Oury a beaucoup insisté sur l’intérêt des travaux de Stanton et Schwartz réalisés à Chesnut Lodge aux USA pour comprendre le dispositif de la constellation transférentielle à l’aune du transfert dissocié. Le concept de hiérarchie prend une grande importance dans les travaux d’Oury car il permet d’aborder la question des rapports entre l’organisation de l’établissement et la constellation transférentielle des insitutions. Il est en effet éident que ces rapports sont traversés par deux catégories au moins, celle des rapports hiérarchiques statutaires et celle des rapports hiérarchiques subjectaux. Les premiers sont régis par les statuts professionnels, obtenus après études spécifiques, organisant les rôles dévlus à chaque catégorie professionnelle. Les seconds sont régis par les qualités des personnes, multiples et diversifiées, et assignant à ces personnes des fonctions dans la rencontre avec les patients. Tel infirmier passionné de musique a un contact intéressant avec tel patient qui par ailleurs refuse toute relation thérapeutique avec son psychiatre. Si l’on s’en tient aux relations statutaires, le rapport privilégié entre l’infirmier et le patient n’est pas pris en considération, alors que le transfert s’est déjà manifesté en ce sens. La qualité du soin risque d’en être grandement affectée. Ces relations hiérarchiques statutaires doivent donc être relayées, complétées, affectées par l’importance accordée aux relations transférentielles. Ce travail a des effets directs sur la qualité de l’ambiance, et cet assouplissement général du climat de l’institution qui entoure le patient lui permet d’investir les personnes avec lesquelles le contact est possible, et ainsi de rendre possible les constellations transférentielles. Ce que Oury nomme la sous jacence est cet ensemble considérable de facteurs qui agissent certaienement en déça des circuits officiels pour faciliter ou empêcher le déploiement des transferts multiples, dont les transferts dissociés sont les plus sensibles à ces qualités d’implicite. Enfin, le concept de “collectif” qui a fait l’objet de plusieurs séminaires est une sorte de structure général de l’institution, auquel est fixé l’élaboration de la loi de fonctionnement des groupes constituant l’institution. Ces créations conceptuelles ne vont pas sans les différents praticables inventés par les acteurs de la Psychothérapie institutionnelle tels que le club thérapeutique, le journal, l’association culturelle, chacun d’entre eux nécessitant un développement spécifique qui fera l’objet de communications ultérieures.

On le voit, Jean Oury a, outre la portée de sa trajectoire personnelle qui devra être présentée pour ce qu’elle comporte d’humanité, développé une pensée conceptuelle complexe très élaborée, centrée sur la prise en charge des personnes psychotiques dans le cadre des institutions, mais dont les conséquences sont beaucoup plus générales sur le plan de la psychiatrie et de l’humain. Il revient à ceux qui l’ont rencontré et ont bénéficié de ses enseignements de les transmettre. En signe d’une profonde reconnaissance à cet enseignant hors pairs, c’est ce que je m’emploierai à faire dans les années qui viennent.


Notes

[1] Oury, J., Le collectif, Scarabée, Paris, 1985.

[2] Oury, J., L’aliénation, Galilée, Paris, 1992.

[3] Oury, J., La décision, Boîte à outils, Paris, 2013.

 

Pr. Pierre Delion

Pédopsychiatre, Psychanalyste

Professeur de Pédosychiatrie , Université Lille 2