Le collectif en soi

Résumé. La psychothérapie institutionnelle regroupe tout un ensemble vaste et hétérogène de pratiques, d’idées, de pensées, de textes qui se trouvent être tout particulièrement inspirants dans la période actuelle où les effets du travail institutionnel sur les personnes accueillies dans des lieux de soin sont cruciaux à interroger. Cet article témoigne d’une réflexion sur le travail institutionnel mené dans un hôpital de jour accueillant des adolescents et jeunes adultes présentant des symptômes du spectre autistique.

1.     Introduction :

Parmi les multiples aspects du mouvement de pensée et de pratiques que constitue la psychothérapie institutionnelle, je voudrais aborder en premier lieu celui qui m’a amenée à m’y intéresser et qui est la lutte contre les effets potentiellement nocifs des institutions de soin, ce dont jean Oury parle grâce au terme de pathoplastie (Oury, 1985).

Prendre en compte la pathoplastie ou l’influence des entours, c’est réfléchir collectivement à la façon dont la vie institutionnelle, dans une institution de soin, peut produire en permanence des effets aggravants voire pathogènes sur les personnes accueillies.

C’est la porte d’entrée qui m’a menée à la psychothérapie institutionnelle après avoir, au cours de mes premiers stages d’interne en psychiatrie, assisté et peut-être participé à des situations dans le quotidien le plus ordinaires de services psychiatriques au cours desquelles il m’avait semblé que des patients étaient chosifiés, ou humiliés, ou non considérés comme des interlocuteurs valables (Dolto, 1986). Et cela n’était pas, ou pas seulement, le fait de la personnalité de tel ou tel ni d’un manque de moyens, mais plutôt de dynamiques de groupe complexes dont les professionnels concernés n’avaient pas forcément conscience et qui semblaient très difficiles à contrecarrer.

J’ai été notamment marquée par la façon dont certains patients dits chroniques car hospitalisés en permanence pouvaient facilement être l’objet de relations ambigües voire de relations d’emprise qui se manifestaient autour de tous les aspects de la vie quotidienne (repas, cigarettes, habillage, traitements, toilettes, autorisations diverses, négociations sur le cadre, etc), ce qui finissait par accentuer l’état de dépendance de ces patients. J’ai été étonnée aussi d’avoir entendu des praticiens et des équipes soignantes réagir au suicide d’un patient suivi depuis très longtemps en disant que c’était peut-être mieux pour cette personne, car sa vie avait été difficile.

Je pense que ce genre de phénomène ne doit pas être banalisé car au travers de ce que nous faisons, de ce que nous disons aux patients et de la façon dont nous en parlons entre nous, se dessine l’image que nous avons des personnes en souffrance psychique et des effets que nous attendons de notre travail. Si l’on pense que ces personnes ne sont pas capables de ceci ou cela, elles n’en seront pas capables. Si l’on pense que notre travail se limite à ceci ou cela, il s’y limitera. En effet, parler avec Jean Oury de pathoplastie, c’est considérer que les patients vont s’adapter à ce qui est attendu d’eux, implicitement, de la part des équipes.

Je travaille actuellement en tant que psychiatre dans un hôpital de jour qui accueille des adolescents et jeunes adultes autistes. Il existe de manière hebdomadaire une réunion qui convie à la fois tous les jeunes et tous les professionnels, appelée la réunion générale. Le pari de cette réunion, qui est un héritage du travail à la clinique de Laborde, est de donner un temps d’expression à chacun de ces jeunes, quelle que soit la manière dont il s’exprime, sachant qu’un certain nombre d’entre eux n’utilise pas le langage verbal ou l’utilise de manière idiosyncrasique (donc difficilement partageable). Il est fascinant d’observer les effets de cette réunion générale sur les nouveaux arrivants à l’hôpital de jour. Notamment, je suis frappée par la rapidité avec laquelle de jeunes gens dont on pourrait penser qu’ils seraient incapables de rester en place, de prêter attention aux autres ou de chercher à leur communiquer quelque chose, vont supporter de rester assis pendant 45 minutes et vont pouvoir solliciter d’une manière ou d’une autre un temps d’expression et l’investir. C’est véritablement, je pense, cette attention institutionnelle portée à la dignité de la prise de parole de chacun qui a des effets sur ces jeunes gens et favorise des émergences inattendues. Cela montre que la pathoplastie joue dans les deux sens et qu’une ambiance institutionnelle au sein de laquelle les patients accueillis sont considérées comme des interlocuteurs valables et intéressants aura des effets.

 2.     Le travail du collectif :

A propos de l’ambiance et de la façon dont on peut la travailler, Oury développe énormément d’idées et de pratiques (Oury, 2007). Un aspect qui me paraît très important et qui est au fond très compliqué est le fait que les différentes personnes de l’équipe se sentent comme faisant partie d’un collectif. Il s’agit de faire en sorte que chacun sente qu’il est en lien avec les autres et que chaque chose qu’il fait, chaque décision qu’il prend dans le cadre de son travail, a des répercussions sur l’ensemble. C’est ainsi qu’une initiative passionnante pourra avoir des effets catastrophique si elle contrecarre sans le savoir une autre initiative passionnante qui se trouve alors empêchée. Ou dans l’autre sens, un renoncement temporaire par fatigue ou épuisement entraînera un effet boule de neige et un sentiment  d’inertie généralisée. Tenter de constituer un collectif c’est, dans son acception la plus simple, prendre l’habitude de se parler, d’essayer de s’entendre, d’avoir le souci du travail et des idées des uns et des autres au sein des institutions, d’être en lien. Ceci, non pas pour régler la succession des interventions auprès des patients en fonction du grade hiérarchique des professionnels mais pour véritablement s’articuler les uns aux autres en fonction de ce qu’exprime un patient donné, afin de faire en sorte que ce qui se passe pour lui dans l’institution ait, dans son ensemble, des effets intéressants.

L’enjeu est important car, dans les institutions qui accueillent des personnes présentant des symptômes du champ de l’autisme et/ou de la psychose, c’est autant (et parfois plus) au travers de la vie institutionnelle qu’à l’intérieur des entretiens individuels que pourra s’exprimer la singularité de la personne, ses préoccupations, ses désirs. C’est de façon indirecte, au travers de la façon dont une personne investira successivement tel atelier, telle démarche artistique ou citoyenne, telle médiation corporelle, tel professionnel, tel autre patient, tel lieu, que se dessinera progressivement ce qui l’anime et ce qui la meut. Danielle Roulot parle de ce qui, pour chaque personne, donne le sentiment que sa vie vaut la peine d’être vécue (Roulot, 1995). Elle dit que c’est très précisément autour de cette question, qui rejoint celle du désir pour Oury, que s’organise notre travail. Pour avoir accès à cela, il faut que la vie institutionnelle offre de nombreuses possibilités, des expériences différentes, des styles de personnes différents. Quand ce genre de possibilités, que Tosquelles appelle l’hétérogénéité (Tosquelles, 2004), existe dans une institution, c’est déjà formidable, le plus difficile ensuite est de tenter de mettre en commun tous les éléments épars pour mener une réflexion collective qui donne du sens à l’ensemble et permette de penser les choses pour tel ou tel patient.

Parfois, ce qui aide à constituer un collectif dans son institution, c’est déjà d’avoir un collectif en soi (Clot, 2008), constitué de personnes avec qui l’on est à l’aise pour parler, en dehors de l’institution. C’est ainsi que je pense souvent dans mon travail quotidien à des discussions que nous avons au sein d’un groupe de lecture créé il y a quelques mois au sein de l’Elan Retrouvé. C’est un groupe de lecture sur le séminaire sur le collectif de Jean Oury. Les personnes avec qui ce groupe s’est constitué partagent avec moi le fait de travailler dans des hôpitaux de jour accueillant principalement des personnes autistes.  Cela a son importance car l’autisme confronte à des problématiques spécifiques singulières et générales.

3.     Autisme et travail institutionnel :

Du point de vue singulier, le fait qu’un certain nombre de ces jeunes ne parlent pas et utilisent des modes de communication très particuliers entraîne le fait qu’un ou des porte-paroles se mettent en place avec tous les dangers que cela comporte en termes de projections multiples et parfois contradictoires. Par ailleurs, on se trouve en face de jeunes qui peuvent activement fuir la relation et donner l’impression de nier l’existence des personnes qui les entourent, leur préférant un monde privé ou pouvant même aller jusqu’à donner une apparence de vide désarmante. A l’inverse, des questions répétitives, des comportements déplacés et surtout des manifestations d’angoisse intense sous la forme de cris ou d’automutilations, sans que l’on en comprenne forcément les éléments déclenchants, constituent aussi le quotidien parfois perturbant de nos institutions.

Sur le plan général, des tensions majeures existent actuellement au sujet de la meilleure « méthode » bénéfique pour les personnes autistes. Dans le champ social, politique et médiatiques, des propos extrêmes sont tenus et des condamnations lancées (Battut, 2013) (Assouline, 2016).

La psychothérapie institutionnelle, qui est peu connue par les jeunes psychiatres, qui n’est jamais évoquée durant le cursus de médecine, qui n’a pas réalisé le passage dans la culture et la popularisation qui sont ceux de la psychanalyse, s’est pourtant vu attribuer une place dans ces polémiques violentes, identifiée comme  pratique non consensuelle dans la recommandation de la Haute Autorité de Santé de Mars 2012 (HAS, 2012) ce qui l’a désignée, aux yeux de certains, comme une pratique à combattre.

Ici comme ailleurs, elle a pourtant sa pertinence du moment que l’on n’a pas renoncé à penser que l’accueil en institution peut avoir des effets bénéfiques pour une personne (Bellahsen, 2014).

Partant de la notion de collectif, une discussion que nous avons eue au sein de ce groupe de lecture concernait justement la façon dont chacun d’entre nous tentait d’articuler son travail à celui des autres. C’est extrêmement délicat car le contenu du travail que l’on a à faire, si l’on est psychiatre, éducateur, psychologue, psychomotricien, secrétaire, infirmière, enseignant, cuisinière, n’est pas le même et nos préoccupations, ce qui nous semble important pour un jeune donné, diffèrent souvent. Faut-il favoriser, pour un jeune donné, à un moment donné de la semaine, telle activité éducative ? Tel moment scolaire ? Tel suivi individuel ? Tel accompagnement pour un soin somatique ? Le jeune lui-même n’étant pas forcément à même d’exprimer son avis, les points de vue peuvent diverger. En discutant au sein du groupe de lecture il nous a semblé que le plus important, au-delà de la nature même de ce qui était proposé au jeune, était de tenter de maintenir un sentiment de continuité et de cohérence entre les différents temps. Ainsi, une personne du groupe, psychologue, nous avait expliqué tout le soin qu’elle mettait dans l’avant et l’après de ses entretiens individuels, ce qui avait permis que ces entretiens soient investis d’une manière plus riche. Elle avait remarqué que si elle allait elle-même chercher le jeune là où il se trouvait, généralement au sein de son activité, qu’elle échangeait quelques paroles avec les adultes présents, qu’elle menait son entretien puis qu’elle raccompagnait le jeune là où il devait poursuivre sa journée, alors un lien se créait entre elle et les éducateurs autour de ce jeune et l’entretien prenait plus de sens. Ce qui est très intéressant dans cet exemple, c’est qu’il souligne,  au-delà de l’importance des liens que nous avons directement avec les jeunes, l’importance, pour les jeunes, des liens que nous avons entre nous, professionnels. Il y a des effets positifs à attendre d’un échange, au-delà d’un simple partage d’information, entre les personnes qui sont en rapport avec un patient donné. Cela nous amène à la notion de constellation transférentielle développée par Oury, qu’il interroge à propos de chaque personne accueillie en posant tout simplement cette question, sur son mode humoristique : « dis-moi qui sont tes amis et je te dirai qui tu es ».

En poursuivant sur cette notion de continuité (Haag, 2006) et de rupture, un sentiment partagé entre nous était que certaines situations institutionnelles bien précises ou certains moments de la journée constituaient des points de fragilité qui pouvaient devenir des points de rupture. Ainsi tous les temps de passage d’une étape à une autre de la journée et qui sont  souvent vécus très matériellement et géographiquement par le passage d’un lieu à un autre : un jeune sort de son taxi, franchit la porte de l’hôpital de jour, passe de l’entrée à la pièce où s’effectue l’accueil, après avoir déposé ses affaires à un endroit précis, passe de la salle d’accueil au lieu de son activité de la matinée, etc.. et ainsi de suite.

Chacun de ces passage est un franchissement qui peut devenir un réel problème et se transformer en un moment de crise. Chaque transition doit être soignée ce qui nécessite un énorme travail de coordination, de disponibilité et de vigilance de la part des professionnels, travail qui peut facilement être mis en défaut pour peu que des circonstances défavorables surviennent. Ici, c’est l’articulation entre les lieux et les moments de la journée, pour un jeune donné, qui est en jeu.

Nous avons aussi discuté des temps informels, qui surviennent souvent entre deux activités ou entre le repas et l’activité de l’après-midi par exemple, temps informels au cours desquels les éducateurs sont dans une présence plus relâchée et moins dirigiste et où les jeunes peuvent ainsi naviguer comme ils le souhaitent entre les uns et les autres. Nous étions tombés d’accord sur le fait qu’il y a réellement un ressenti, une expérience à acquérir quand à la durée limite de ces temps informels. On constate en effet que pour certains jeunes, au-delà d’une certaine durée, ces temps deviennent néfastes et qu’un vécu d’inertie ou d’angoisse se manifeste alors et s’exprime sur le mode singulier de chacun (errance, retrait, inaccessibilité, crise). Pour le coup, le prolongement de ce type de moment, tout comme le prolongement excessif de certaines activités constituées, ne créée plus un sentiment de continuité mais un vécu de stase où certains peuvent se perdre. Il est alors important de pouvoir « passer à autre chose », d’aller dans un autre lieu, où se trouvent d’autres personnes, dans une autre ambiance.

Cela nous a entraînés vers la question de la liberté de circulation, chère à Oury. Comme je l’ai déjà évoqué, François Tosquelles trouvait important que dans une institution travaillent des personnes avec des styles différents, dans des ambiances différentes. Pour Oury, cette hétérogénéité n’a de sens que s’il existe une liberté de circulation permettant que chaque patient puisse, selon son ressenti intérieur, naviguer d’un espace à un autre. C’est quelque chose que nous avons pu en effet remarquer dans notre hôpital de jour : lorsque deux activités ont lieu en même temps dans le bâtiment, par exemple à deux étages différents, et qu’il existe une possibilité pour les jeunes de circuler de l’une à l’autre, alors on peut observer des choses inattendues de la part de jeunes dont la moindre expression de leur subjectivité est si précieuse. C’est ainsi qu’un jeune homme qui s’exprime principalement par des notes qu’il chantonne ou joue au piano va pouvoir investir, de façon inattendue, à la fois un atelier art plastique et un atelier couture où il a réussi à se faire confectionner par une infirmière et une éducatrice un pochette dont l’ouverture a la forme d’une bouche, pochette dont il est très content. C’est ainsi qu’un autre jeune homme qui supporte mal la compagnie des autres va pouvoir exprimer au sein d’un groupe de parole qui a lieu en même temps qu’un atelier « boum » le fait qu’il voudrait gâcher la fête mais qu’en même temps il ne veut pas en être exclu car il voudrait danser avec une certaine personne de l’institution.

Ce que nous nous sommes dit récemment, c’est qu’il y a véritablement un équilibre très subtil à trouver dans ces institutions entre une nécessité d’anticipation des moments à risque qui passe par exemple par le fait de communiquer au jeune le déroulé de sa journée de la façon la plus juste possible et la plus compréhensible pour lui, et une exigence de maintenir du jeu, de maintenir des espaces de hasard pour ne pas tomber dans un quotidien trop balisé et contrôlé qui ne laisserait place à aucune émergence et aucun progrès de la part du jeune. C’est l’équilibre à trouver entre un certain interventionnisme nécessaire pour les soutenir et les étayer et une exigence de ne pas écraser par nos propositions et nos propres représentations les dimensions si fragiles de leur singularité.

4.     Conclusion :

J’évoque ces discussions pour tenter de faire sentir que l’objet de la psychothérapie institutionnelle est véritablement la vie institutionnelle dans toute sa complexité la plus ordinaire.

La psychothérapie institutionnelle ne propose pas de réponse ni de solution type mais elle aide à se poser les questions qui comptent et elle pousse à trouver des réponses singulières pour chaque lieu, qui peuvent évoluer dans le temps. Il s’agit ni plus ni moins que de réfléchir collectivement aux moyens d’aller chercher la personne, autiste ou non, exactement là où elle en est pour limiter ses souffrances là où c’est possible et tenter de lui permettre, au moyen de dispositifs favorisant l’échange et la relation, avec elle mais aussi entre nous, d’ouvrir et développer les possibilités qui sont les siennes.

Bibliographie

Assouline, M. (2016). Autisme, mensonge et politique en 2016. Mediapart .

Battut, M. (2013). Lettre ouverte de Mireille Battut, présidente de l’association La main à l’oreille à Marie Arlette Carlotti, au sujet de la présentation du 3ème plan autisme. Blog de l’association « La main à l’oreille » https://lamainaloreille.wordpress.com.

Bellahsen, M. (2014). La santé mentale, vers un bonheur sous contrôle. Paris: La Fabrique éditions.

Clot, Y. (2008). Travail et pouvoir d’agir. Paris: Presses universitaires de France.

Dolto, F. (1985). Séminaire de psychanalyse d’enfants 2. Paris: Editions du Seuil.

Haag, G. (2006). Clivages dans les premières organisations du moi : sensorialités, organisation perceptive et image du corps. (Cazaubon, Éd.) Le Carnet PSY , 8 (112), p. 52.

HAS. (2012). Recommandation de bonne pratique; Autisme et autres Troubles envahissants du développement: interventions éducatives et thérapeutiques coordonnées chez l’enfant et l’adolescent.

Oury, J. (2007). Rencontre avec le Japon. Vigneux: Matrice éditions.

Oury, J. (1986). Séminaire de Sainte-Anne, Le collectif. Paris: Editions du Scarabée.

Roulot, D. (1995, Mai). Spécificité et a-spécificité de la psychiatrie. Institutions .

Tosquelles, F. (2004). Cours aux éducateurs. Paris: Editions du champ social.

Loriane Bellahsen

Psychiatre, Centre Françoise Grémy