Transmission de la psychanalyse à la psychiatrie

Résumé. La psychanalyse a transmis à la psychiatrie une certaine idée de l’ « homme psychique » qui a été à la base de ses pratiques thérapeutiques même après la domination de la « psychiatrie biologique ». Ces dernières années, une nouvelle conception du « malade-citoyen » vient contester la conception psychanalytique du malade mental, en introduisant ses propres pratiques et valeurs, appuyées sur un mouvement de société plus large. Néanmoins, la notion de psychothérapie garde sa valeur attractive en tant que travail psychique partagé et pourrait permettre à la pensée psychanalytique de garder son influence en psychiatrie.

Nota bene: cet article a été publié sous le titre L’ « homme psychique » de la psychanalyse est-il encore transmissible en psychiatrie ?1

Article.

Il serait impossible de retracer dans le cadre d’un bref article l’historique et la complexité des rapports entre psychiatrie et psychanalyse sur une période couvrant plus d’un siècle. On se souvient que Freud lui-même n’était pas psychiatre (« aliéniste », dans la terminologie de l’époque) et sa trajectoire n’est pas passée par les asiles, espace obligé de la formation du futur psychiatre de son époque. Formé à la recherche en neurophysiologie, il a officié en neurologue d’exercice privé, et les pathologies psychiques qu’il a initialement rencontrées, les névroses, ne faisaient pas partie du quotidien de la pratique du psychiatre. Toutefois, après la deuxième guerre mondiale, la psychanalyse connaîtra une expansion considérable en psychiatrie. Les facteurs de ce véritable engouement sont nombreux. D’abord, le mouvement anti-asilaire, et plus globalement le vent d’humanisme qui s’est mis à souffler sur une psychiatrie autoritaire et répressive ; dans ce contexte, qui a concerné l’ensemble des pays occidentaux, la psychanalyse a été, avec le marxisme et les mouvements des droits civiques aux Etats-Unis, l’une des principales idéologies porteuses de cette libéralisation, et d’une autre façon d’écouter et de traiter le malade mental. Ce mouvement était plus généralement soutenu par le prestige dont la psychanalyse a par ailleurs joui dans le monde intellectuel et au sein des sciences humaines au cours des années 1950-1980. Plus spécifiquement – facteur qui sans doute n’est pas toujours suffisamment pris en compte – la « psychothérapie des psychoses », portée à l’époque, dans les pays de langue anglaise, par les figures remarquables qu’ont été certains élèves de Melanie Klein (Segal, Rosenfeld, Searles, Bion) a joué un rôle non négligeable dans la propagation de la psychanalyse en psychiatrie. Car, plus d’un demi siècle après le début des travaux freudiens, les psychoses étaient toujours la principale préoccupation du psychiatre et, face à elles, le désespoir thérapeutique demeurait entier.

Le tournant des années 1970-1980

Il est difficile de définir avec précision le moment crucial, à partir duquel on pourrait dater le recul de l’influence de la psychanalyse en psychiatrie. On pourrait dire, sur un plan plus général, que la psychiatrie a toujours connu, depuis sa fondation officielle à la toute fin du 18e siècle, un mouvement de « balancier » d’une périodicité de trente à quarante ans, entre des théories plus « organistes » et des théories plus « psychologiques ».

La découverte des médicaments psychotropes (neuroleptiques/antipsychotiques en 1952, antidépresseurs en 1957, anxiolytiques et hypnotiques en 1958, lithium en 1959) est sans doute pour beaucoup dans cette séparation entre psychiatrie et psychanalyse, marquant la reprise en main de la psychiatrie par la biologie. Toutefois cette explication a ses limites, car il y a un net décalage chronologique entre l’introduction des psychotropes en psychiatrie et la baisse de l’influence psychanalytique : années 1950 d’un côté, années 1980 de l’autre. Sur ce point, certaines précisions historiques sont de nature à éclairer quelques aspects de l’évolution ultérieure.

Dans certains pays comme la France, l’introduction des neuroleptiques a stimulé, plus que freiné, l’influence psychanalytique. Ces nouveaux médicaments (qui, il est vrai, avaient été découverts en France) ont été rapidement adoptés par les psychiatres les plus en pointe dans la lutte pour la reforme de la psychiatrie. Plusieurs grands noms de la psychanalyse française (Green, Racamier, Bergeret, Dubor, Diatkine…), vont produire très tôt des textes décrivant les effets des psychotropes en termes psychanalytiques, étudiant la nouvelle relation médecin – malade ainsi produite, anticipant sur une compréhension psychobiologique de leurs modes d’action. Les ténors de la psychothérapie institutionnelle, les promoteurs de la psychiatrie communautaire et ambulatoire (par ailleurs fortement influencés par la psychanalyse) percevront rapidement le parti qui pouvait être tiré des nouveaux médicaments pour humaniser l’asile, améliorer la communication soignants – soignés, créer des conditions plus favorables aux approches psychothérapiques.

Mais il est vrai aussi que la psychanalyse française, à l’époque, était bien moins développée que celle des pays de langue anglaise. Or, dans ces pays, et notamment aux Etats-Unis, l’accueil des neuroleptiques a été tout autre, et on pourrait parler d’une certaine arrogance de la psychanalyse. D’abord, l’ensemble de la communauté psychiatrique américaine a douté un temps de la pertinence des nouveaux médicaments dans les psychoses, considérant qu’ils apportaient, tout au plus, un effet sédatif plus puissant que celui des autres produits déjà utilisés à l’époque (d’où l’appellation de « tranquillisants majeurs » qui a longtemps prévalu outre-Atlantique). Mais surtout, dans les services et les cliniques d’orientation psychanalytique, qui étaient nombreux, les nouveaux médicaments ont été purement et simplement proscrits pendant une première longue période. Il est caractéristique que, dans un établissement comme la clinique de Chestnut Lodge de Rockville, près de Washington, où a travaillé nombre de psychanalystes connus des psychoses (D.M. Bullard, Frida Fromm-Reichmann, Harold Searles…), les neuroleptiques n’ont été admis que tardivement, et non sans réserves, et uniquement en tant que traitement continu pour les patients psychotiques chroniques, tout en restant interdits d’utilisation en cas d’agitation du patient. Prévention certes compréhensible (les psychanalystes français avaient bien décrit, dans les années 1950 et 1960, comme l’une des fonctions des nouveaux médicaments, celle du « médicament-sanction »), mais qui aurait nécessité une réflexion sur d’autres bases pour qu’elle puisse être utilisée en psychiatrie.

À défaut de quoi, une sanction toute autre va arriver en 1980. L’Association Américaine de Psychiatrie publie, après une longue gestation et de nombreux débats, la troisième édition de son Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux (DSM), qui marque une rupture avec la première (1952) et la deuxième (1968) édition, fortement marquées par la psychopathologie psychanalytique. La troisième édition de ce Manuel supprime la dichotomie, considérée comme éminemment psychanalytique aux États-Unis, entre névroses et psychoses, et d’ailleurs supprime tout bonnement la catégorie des névroses elle-même. Et au passage, celle de l’hystérie, qui se retrouve désormais dans plusieurs syndromes distincts : « trouble dissociatif » (au sens de Pierre Janet, qui depuis connaît un regain d’intérêt qui n’a pas été démenti), « troubles somatoformes » (dont la conversion), trouble « personnalité multiple »… On croit – à juste titre, sans doute – à une attaque indirecte contre Freud (l’hystérie n’est-elle pas la pathologie, à partir de laquelle il va bâtir son œuvre ?). On sait par ailleurs que l’hystérie, étymologiquement « sexiste », occupait de toute façon la première place dans la liste des expulsables, en ces temps naissants du « politiquement correct ». Mais il s’agit aussi, et sans doute surtout, d’une réorientation biologique de la psychiatrie, le « biologique » étant en l’occurrence défini – en l’absence de données de recherche fondamentale sur le substratum biologique des maladies mentales – par l’effet des psychotropes.

En effet, pourquoi maintenir une différence entre schizophrénies et paranoïas ou autres psychoses, si les neuroleptiques ont les mêmes effets sur elles ? Pourquoi garder un ensemble de « névrose d’angoisse », alors que les traitements antidépresseurs (actifs sur les crises d’angoisse, désormais appelées « attaques de panique », inactifs sur l’angoisse de fond, l’angoisse-attente) nous permettent de supposer que cette prétendue « névrose », inventée par Freud et promue entité clinique à part entière, peut se démembrer, à l’épreuve du traitement médicamenteux, en de composants indépendants entre eux (forcément indépendants, puisque les médicaments agissent sur les uns, et pas sur les autres) ? Et alors que la crise d’angoisse du phobique face à l’objet ou la situation (agoraphobie) phobogènes, voire celle de l’obsessionnel face à un dérangement de son ordonnancement, est en tous points cliniques semblable à une « attaque de panique », ce qui permet des rapprochements en de nouvelles entités ? Ainsi, les neuroleptiques qui jadis, sous l’appellation trop peu spécifique de « tranquillisants majeurs » n’étaient pas reconnus à leur juste valeur, sont désormais promus médicaments « antipsychotiques », toutes psychoses confondues ; terme certes présomptueux, car aucun modèle biologique de la schizophrénie basé sur l’action de ces médicaments n’a fait sa preuve, mais pas plus illégitime, dans l’empirisme médical, que celui de « traitements anticancéreux ». Les antidépresseurs gardent leur appellation initiale, faute de mieux, mais voient leurs compétences élargies : ils sont officiellement reconnus comme traitements des attaques de panique, mais aussi de la douleur.

La vengeance de l’efficacité thérapeutique, donc ; d’une efficacité thérapeutique tant attendue par des générations de psychiatres depuis près de deux siècles… Mais aussi la vengeance – le dépit de l’amoureux déçu – d’une promesse non tenue, celle des traitements psychanalytiques en général, de la « psychothérapie psychanalytique des psychoses » en particulier. Car – faut-il le rappeler – la psychiatrie, en digne branche de la médecine, veut avant tout que « ça marche ». C’est de son efficacité, et non pas de l’élégance de ses modèles théoriques, qu’elle tire sa raison d’être. Un traitement d’une parfaite justification théorique, mais peu opérant, ne vaut pas grand-chose en médecine face à la moindre pilule, empiriquement découverte, toujours aussi opaque soixante ans plus tard quant aux mécanismes par lesquels elle agit, mais qui agit. Or, les psychiatres américains qui ont porté cette révolution de 1980 appelée DSM-III étaient tous passés par la formation psychanalytique au cours de leur internat, vingt ou trente ans auparavant. Et les témoignages sont nombreux de ces anciens psychiatres en formation, entrainés à la « psychothérapie intensive » des patients schizophrènes hospitalisés, quatre ou cinq séances par semaine, alors que « l’utilisation des neuroleptiques était fortement déconseillée par [leurs] supérieurs », « les progrès étaient minimes » et que le jeune praticien « en arrivait à penser que [ses] capacités de psychothérapeute étaient beaucoup trop médiocres par rapport à celles de [ses] maîtres » (Meltzer, 1994, p. 91-2).

Une difficulté de la nouvelle psychiatrie

Si la nouvelle psychiatrie des années 1980 et 1990, la psychiatrie dite « biologique », pensait en avoir fini avec la psychanalyse, ses visées ont été partiellement déçues. Le patient, toujours aussi irrémédiablement humain, tient à développer pourquoi il est « tombé en dépression » (alors qu’on vient de lui expliquer qu’il s’agit d’un déficit en sérotonine), le psychotique tient à raconter son délire et à se demander, encore et encore, le pourquoi du comment… Forte de ses découvertes, et de l’espoir d’une amélioration continue des molécules capables d’agir sur les maladies mentales, la psychiatrie biologique des années 1980 et 1990 n’a pas pour autant réussi – elle n’en avait, il faut bien dire, ni les moyens, ni l’ambition – à introduire et à populariser auprès des professionnels en santé mentale une autre vision de l’être humain psychique, à partir de ses propres modèles. Ainsi, au cours de ces années, l’ « homme psychique » de la pratique psychiatrique est resté fondamentalement celui transmis par la culture psychanalytique – l’expression d’ « homme psychique », en opposition à l’ « homme neuronal » de Jean-Pierre Changeux, étant emprunté à l’ouvrage du même nom de René Angelergues (1993).

Comment aurait-il pu en être autrement ? En une génération, psychiatres et soignants ont bien assimilé le fait que le patient qu’ils ont devant eux a une histoire, et que cette histoire est partie prenante des troubles actuels ; que son psychisme est traversé de conflits de natures diverses (entre désirs et interdits, entre désirs contradictoires, entre mouvements de vie et destructivité, entre envie de savoir et envie d’ignorer, entre aspiration et peur du changement, entre exaspération et tranquillité de la répétition…) ; que ces conflits, et cette histoire, sont indissociablement liés aux objets d’amour et de haine qu’ils a rencontrés tout au long de sa vie, à commencer par ses tout premiers pas en homme psychique, au point que ses symptômes, comme ses manifestations les plus ordinaires, portent les traces de ces rencontres passées ; et que, par conséquent, c’est à travers de nouvelles rencontres – avec ces nouveaux objets à investir que se proposent d’incarner les psychiatres et les soignants – qu’un remaniement à effet thérapeutique pourrait avoir lieu dans son psychisme, permettant donc la relance d’une objectalité perdue, défaillante, menaçante, ou trop souffrante pour être vécue. D’où toute une « technologie du soin psychique » qui va continuer à se développer et à s’enrichir tout au long de ces années, en inventant différentes formes de rencontre avec le patient, individuelles ou institutionnelles, et en intégrant, au fur et à mesure de son développement, les produits issus de la psychiatrie biologique (notamment, les nouveaux médicaments avec leurs nouvelles indications : « attaques de panique », « bipolarité », « schizophrénies résistantes », « TOC »…), sans nullement se trouver en contradiction avec elle.

Pourquoi parler de « technologie du soin psychique » et non pas de théorie, ou de science, ou de recherche ? Parce que, tout au long de cette période, un hiatus s’installe dans la formation des futurs psychiatres, mais aussi infirmiers, soignants, etc. La reforme de l’internat de 1984 retire à la psychiatrie de secteur, à l’époque dominée par la psychanalyse, la cogestion de l’enseignement proposé aux internes, au profit de la seule psychiatrie universitaire. Du côté de la Faculté, l’enseignement psychiatrique accorde de moins de moins de place à la psychanalyse, et porte pour l’essentiel sur les grands systèmes classificatoires internationaux (dont les successifs DSM) et les recherches cliniques, épidémiologiques, biologiques ou thérapeutiques menées à partir de leurs catégories diagnostiques. Ces recherches obéissent à la méthodologie biomédicale, ce qui exclut la recherche psychanalytique et ses publications : la psychiatrie devient plus que jamais une branche à part entière de la médecine. Mais, sur le terrain, dans l’empirisme de la pratique, le jeune psychiatre ou soignant va apprendre toute une série de « savoir-faire » issus de cette connaissance, désormais non enseignée, de l’ « homme psychique » de la psychanalyse : façons d’être avec le patient et de répondre à ses questions, façons d’écouter son histoire et de la relier à la situation présente, façons d’écouter le silence ou de relancer la conversation, façons d’entendre les demandes à de niveaux différents de celui de leur simple énoncé, façons de manier les nombreux « actes thérapeutiques » qui sont à sa disposition (prescriptions médicamenteuses, certificats d’assistance financière et de protection juridique, permissions de sortie et certificats d’internement, emploi de médiations thérapeutiques diverses – l’ancienne ergothérapie –, propositions d’entretiens avec les proches…). Et aussi, façons d’être avec les autres (une équipe soignante, un psychiatre sénior, un chef de service, un thérapeute extérieur…) et de les utiliser dans un but d’optimisation du résultat thérapeutique. Et c’est ainsi que, alors que la psychiatrie biologique règne en enseignement officiel, les psychiatres qui quittent les bancs de la Faculté (et les stages de l’internat) au cours de ces années seront de plus en plus nombreux, jusqu’à ce que cela devienne d’une pratique quasi systématique, à signifier sur la plaque de leur cabinet le vocable de « psychothérapeute » à côté de celui de « psychiatre » (ce que le décret de 2010 sur le titre de psychothérapeute finira par leur reconnaître de droit, et sans autre forme de procès).

Il aurait fallu que la psychiatrie procède à une autre lecture, et appropriation, de la psychanalyse, pour que les savoir-faire de celle-ci deviennent aussi théorie et recherche. René Angelergues (1996) s’étonnait, dans ses derniers écrits, du fait que la psychiatrie ait pu poursuivre son « cours tranquille » malgré la révolution que la psychanalyse aurait pu lui apporter dans sa réflexion théorique, comme dans ses recherches expérimentales, pour en faire une véritable science du vivant. Voir dans l’identification une transformation de la matière organique et dans l’investissement sa mise en mouvement ; considérer les variations de plaisir-déplaisir comme des états successifs de la matière vivante, dont le différentiel est producteur de sens au niveau de l’activité mentale ; étudier la représentation comme la conjugaison d’une activité d’essence hallucinatoire, fantasmatique, et d’une activité d’essence physiologique centrifuge, perceptive (ce que Pasche appelait l’anti-narcissisme)… Il y aurait là, effectivement, de quoi bâtir une véritable psychiatrie biologique, dont la psychanalyse aurait été la principale source d’inspiration. Faute d’un tel échange entre les deux disciplines, les transmissions de la psychanalyse à la psychiatrie seront restées essentiellement des savoir-faire de l’approche relationnelle de l’homme psychique, jusqu’à l’étape suivante de leurs évolutions respectives.

L’invention du malade-citoyen

Mais qu’est-ce, en définitive, l’ « homme psychique » de la psychanalyse ? Aussi radicale qu’ait pu l’être la découverte freudienne, elle ne s’inscrit pas moins dans la longue tradition du rapport entre l’homme malade, sa maladie, et le médecin. Les débuts de Freud, relatifs à l’hypnose et à la suggestion, témoignent de cette histoire et préhistoire qui remonte aux premiers chamans et guérisseurs, là où médecine et religion se confondent, et qui a su exploiter à des fins de guérison ce que l’homme malade dépose fantasmatiquement chez la personne investie de pouvoir thérapeutique. Face au mal incontrôlable qui le frappe, l’homme a toujours transféré sur le médecin et son art (sur ses rites, ses gestes mystérieux, ses silences effrayants, ses sentences redoutées) une puissance de vie et de mort qui rejoint les fondamentaux des imagos parentales. Ainsi, si Freud a su théoriser les névroses en tant que formes de régression à des positions infantiles du développement, et identifier le transfert comme levier de changement, il n’en est pas moins vrai que toute maladie est, en quelque sorte, régression et mobilisation transférentielle : retour aux terreurs d’une enfance démunie face à de forces qui la dépassent, adresse vers des figures parentales pour y trouver réconfort, protection et salut.

Or, c’est précisément cette idée du malade-enfant, portée incontestablement à un paroxysme contestable dans le cas de la maladie mentale (« le fou et l’enfant… »), néanmoins inévitablement incluse dans l’ « homme psychique » que la psychanalyse a importé en psychiatrie (en lui donnant pour la première fois les moyens de le penser scientifiquement, même si la psychiatrie n’a pas su s’en saisir), qui sera radicalement contestée à partir des années 1990-2000. En France, la loi Kouchner de 2002, dans le sillage des évolutions juridiques d’autres pays occidentaux, instaure le « consentement libre et éclairé » du patient à ses soins comme le principe de base de toute relation thérapeutique, psychiatrique comprise. La Déclaration de Madrid de l’Association Mondiale de Psychiatrie (1996) avait déjà stipulé : « Le patient doit être considéré comme un partenaire à part entière dans le processus thérapeutique. La relation thérapeute-patient doit être basée sur la confiance et le respect mutuel pour permettre au patient de prendre des décisions libres et en connaissance de cause. Il est du devoir des psychiatres de fournir au patient les informations pertinentes de manière à lui donner la possibilité de parvenir à une décision raisonnée et conforme à ses valeurs et préférences personnelles ». Le patient devient progressivement « usager », selon le terme choisi par les associations des intéressés, et cette terminologie recouvre des aspirations assez divergentes : faire de sorte que le malade ne soit plus identifié à sa maladie, mais qu’il existe en tant que « personne » ? Faire du malade un « citoyen » qui décide souverainement des soins dont il va faire usage, à partir d’une information claire et complète d’un médecin, au sein d’une relation de type contractuel, et donc symétrique ? Tout un mouvement, « du patient au citoyen » (Brown, 2004), se met en mouvement, définissant une nouvelle « démocratie sanitaire » (Boender Lecoeur, 2007) dans un contexte de rejet du paternalisme médical traditionnel, de craintes devant les nouvelles figures du « biopouvoir », d’évaluations désormais accessibles au grand public des pratiques thérapeutiques (les « palmarès des hôpitaux » de la presse).

Évidemment, il n’échappe à personne que la maladie mentale n’est pas une maladie comme les autres, ne serait-ce que parce qu’elle est la seule à disposer d’une législation particulière, permettant d’imposer des soins même en l’absence de consentement de l’intéressé. Mais cette particularité ne devrait pas nous faire croire qu’elle ouvrirait une brèche dans ce qui devient désormais la norme préconisée du dialogue médecin – malade. Une nouvelle proposition d’échanges vient opportunément pallier à la difficulté intrinsèque de la psychiatrie biologique à assumer une théorie et une pratique de la relation thérapeutique en psychiatrie (cette même difficulté qui avait laissé le champ libre, nous l’avons vu précédemment, aux échanges selon la conception psychanalytique de l’homme psychique). Cette nouvelle proposition s’appelle « éducation thérapeutique du patient » (ETP) et est considérée comme la pierre angulaire de l’ « alliance thérapeutique » entre médecin et patient. L’ETP est promue « priorité de santé publique nationale » et les établissements de santé sont tenus de la mettre en place sous peine de non certification. Elle se décline en différents programmes, qui se déroulent en trois grandes étapes (Agence Régionale de Santé Ile-de-France, 2013) : l’établissement avec le patient d’un « diagnostic éducatif », permettant à celui-ci de mieux connaître sa maladie, identifier ses besoins et préciser les compétences à acquérir ; le définition d’un « programme personnalisé », comportant plusieurs séances de 45 minutes à une heure ; et une « évaluation individuelle », à la fin du programme, pour faire le point sur « sa compréhension, ses acquis, et proposer de nouvelles séances si besoin ». Plusieurs programmes de ce type sont désormais disponibles pour les maladies mentales chroniques, notamment la schizophrénie et les troubles bipolaires : de quoi assurer de longs échanges entre psychiatres, soignants et patients, sans avoir besoin de recourir à ce qui faisait auparavant leur conversation habituelle.

On est donc confronté à un changement de paradigme concernant la maladie mentale, soutenue par une autre conception de l’homme psychique. On pourrait dire très schématiquement (Kapsambelis, in Chiland et col., 2010, p. 440-1 et 444) que nous avons travaillé, depuis l’introduction de la psychanalyse en psychiatrie, sur la base d’une conception de la maladie mentale, qui la définissait comme « un travail psychique qui affronte des difficultés plus ou moins graves et plus ou moins durables dans le déroulement, le développement, et la continuation de son processus, et qui, pour sortir de cette difficulté, a besoin d’une rencontre au sens plein du terme (à savoir la reprise d’une objectalité possible) avec d’autres psychismes, avec et à travers lesquels naît l’espoir d’une relance du travail psychique en souffrance ». Désormais, on a une définition selon laquelle « une pathologie mentale est un cerveau malade qui loge chez un citoyen par ailleurs sujet de droit », ce qui implique que le psychiatre n’engage plus de dialogue avec la « partie malade » de son patient, mais avec « ce sujet de droit, lequel, de ce fait, récupère les qualités morales et les exigences éthiques attribuées à ce qui était appelé auparavant le “psychisme” : respect de ses manifestations et souhaits, liberté de décision, de choix et d’information, capacité à établir des liens, désormais contractuels, avec le médecin et le soignant. »

Preuve que nous sommes devant une nouvelle conception de l’ « homme psychique », celle-ci génère désormais sa propre éthique, et donc aussi sa déontologie (Kapsambelis, 2007). Dans cette nouvelle éthique, il n’est pas recommandé de dire : « les schizophrènes », « les psychotiques » ; il faut dire : « les personnes souffrant de schizophrénie » ou « de psychose ». Mais par ailleurs, il est tout à fait possible, et même utile, d’expliquer par exemple à la personne concernée que la maladie dont elle souffre, la psychose, présente un degré de déficit, qui malheureusement limite ses capacités et réalisations cognitives et professionnelles, et (ou) restreint son périmètre relationnel et ses expressions affectives et émotionnelles. En revanche, il serait malvenu de travailler avec cette personne (et de la « culpabiliser ») à partir d’une hypothèse totalement spéculative qui récuserait la notion de déficit pour penser ses effets apparents comme inhibition, comme attaque des liens entre le sujet et son environnement, voire entre ses propres contenus mentaux ou, encore pire, qui considèrerait que « le plaisir à la négation généralisée, le négativisme de tant de psychotiques, doit être vraisemblablement à comprendre comme indice de la désintrication des pulsions par retrait des composantes libidinales » (Freud, 1925, p. 170-1). Dans cette nouvelle conception de l’humain, il serait malséant de considérer que la maladie proviendrait d’une force destructrice qui l’habite (ce serait, en quelque sorte, la « double peine »). Du reste, il est de bon ton d’inviter à ses congrès les représentants des personnes souffrant de telle ou telle maladie et leurs familles : d’une part, nous n’avons rien à cacher (l’une des valeurs contemporaines étant la « transparence »), d’autre part, ils sont des « partenaires » dans notre effort pour venir à bout du mal qui les ronge. Plus fondamentalement, il faut considérer que l’être humain, naturellement, ne se veut que du bien, que la maladie est un malheur qui le frappe inopinément, sans préhistoire ni intrication quelconque avec sa vie ; et que si, d’aventure, cet être humain ne veut plus de sa vie (ce qui ne signifie pas obligatoirement qu’il se veut du mal), il est libre de choisir l’euthanasie ou le « suicide médicalement assisté » (ou de vivre dans la rue, pour « une personne souffrant de schizophrénie »), à la condition bien entendu qu’un appareil législatif adéquat garantisse que telle est la libre expression de sa souveraine volonté.

la question de la psychothérapie

Mais ressaisissons-nous. Pas plus que l’homme nouveau promis par certains idéologies du 20e siècle, l’homme psychique de ces nouvelles idéologies de l’autonomie, de l’anti-dépendance et de la maîtrise de soi ne risque d’advenir réellement dans un futur proche.  Il n’y a pas de mutation annoncée à court terme de l’espèce humaine ! Certains patients y trouveront bien sûr leur compte. On les connaissait déjà, on les appelait « anti-analysants », ou « fonctionnements opératoires », ou encore « personnalités paranoïaques ». On les retrouve dans certaines variétés des états-limite, celles à « faux-self » hautement organisé et socialement valorisé et efficace. D’autres patients suivront la mode, l’idéologie du moment, et accumuleront aux blessures et déceptions de nouvelles blessures et déceptions (ce qui est déjà le cas, lorsqu’ils font usage, par exemple, de leur droit de lire leur dossier médical, comme la loi le leur permet). Mais il y a peu de gens prêts à parler de soi avec leur médecin comme on parle de sa voiture avec son garagiste (et encore…, car nombreuses sont les voitures qui servent du support aux projections phalliques ou narcissiques de leur propriétaire). Et du reste, les théoriciens et praticiens de la bioéthique et de l’éthique clinique n’ont pas manqué de souligner « la forte probabilité de conflit entre le principe de bienfaisance [inhérent à l’activité médicale] et le principe d’autonomie, si par respect de l’autonomie on entend qu’on doit respecter que les personnes puissent déterminer par elles-mêmes ce qui est bon pour elles » (Durand et col., in Lardic et Durand, 2013, p. 83).

D’un autre côté, et au-delà du caractère parfois doctrinaire voire naïf de cette nouvelle idéologie, un patient davantage concerné et acteur de son traitement n’est pas forcément la pire des choses qui puisse arriver en médecine, et en psychiatrie en particulier. A-t-on oublié que les asiles, par la conjugaison des effets d’un système concentrationnaire et de la destructivité psychotique, glissaient trop facilement vers la création d’espaces de non-droit ? A-t-on suffisamment mesuré à quel point une certaine « parole du maître », d’autant plus écrasante qu’elle était obscure (si elle n’était pas perversement ambiguë), dont une certaine psychanalyse a usé et abusé dans les services de psychiatrie des années 1960 à 1990, a nui à l’utilisation même de la psychanalyse comme façon de penser le psychisme humain ? Freud – on rappelait au début de ce texte qu’il n’était pas lui-même aliéniste – n’était pas peu critique à l’égard des psychiatres de son époque et de leur façon d’envisager la maladie et le patient. Et si la nouvelle idéologie du moment croit inventer les vertus de l’ « alliance thérapeutique » entre un médecin, technicien honnête de haut niveau, et un malade citoyen et maître de soi, dans une relation illusoirement contractuelle et symétrique, le terme lui-même (et le concept) d’alliance ne sont pas étrangers à la démarche freudienne. Ses écrits techniques ne manquent pas de reprendre cette idée que la psychiatrie n’a pu suffisamment exploiter, malgré les intuitions initiales et fondatrices de Philippe Pinel, selon laquelle il est possible de travailler avec la personne souffrant de troubles mentaux sur la base d’une « alliance de travail » avec une partie de son psychisme. Les termes de « pacte », de « contrat » ou d’ « alliance » ne cesseront de revenir sous la plume de Freud jusqu’à la fin de son œuvre et l’Abrégé de psychanalyse pour qualifier le type de collaboration qu’il attendait du patient dans la mise en œuvre de la thérapeutique analytique.

D’où un paradoxe de la pratique psychiatrique d’aujourd’hui. Les patients rencontrent de plus en plus souvent de praticiens qui leur expliquent leur maladie et les médications disponibles, qui leurs exposent les risques encourus par ces dernières – et les risques en cas d’abstinence thérapeutique –, qui les provisionnent même de brochures et autres dépliants en tout genre expliquant la maladie diagnostiquée et les mesures à suivre pour « y faire face » (coping) ou pour permettre de se faire sa propre opinion, et de décider en toute autonomie… Et, de l’autre côté, ces mêmes patients sont de plus en plus nombreux à solliciter une « psychothérapie », pratique désormais dûment homologuée, officialisée par la reconnaissance des pouvoirs publics, et retrouvée dans toutes les demandes et réclamations des associations d’ « usagers ». « Si nous autres, médecins, ne pouvons renoncer à la psychothérapie, c’est tout simplement parce qu’une autre partie, à prendre grandement en considération dans le processus de guérison, à savoir les malades, n’a pas l’intention d’y renoncer », prévenait Freud dès 1904 (p. 48). À telle enseigne, que les sociétés psychanalytiques deviennent de plus en plus réticentes face à ce vocable de « psychothérapie » d’extension toujours plus large – et on les comprend : quel rapport entre une cure-type, modèle quasi expérimental de concision technique et de significativité, et cet amas de pratiques hétéroclites, empiriques, mêlant l’or pur, le cuivre et même le plomb (pour se souvenir de la première traduction, erronée, du célèbre passage de Freud, 1918, p. 108), dans un coin de centre médico-psychologique de secteur, voire dans le secret d’un cabinet de « psychothérapeute » sommairement monté ?

Or, si tout cela est vrai, il reste néanmoins la question de fond : de quoi parlent-ils, ces nouveaux patients-citoyens, par ailleurs plus ou moins acquis aux dimensions émancipatrices des idéologies contemporaines ? Que cherchent-ils, en définitive ? Qu’appellent-ils « psychothérapie » ? Ils n’en savent rien eux mêmes – rien, sauf l’essentiel : que dans les moments de crise psychique, qu’ils soient conjoncturels ou durables, traumatiques ou structurels, l’homme psychique cherche un autre homme psychique. Pour trouver auprès de lui empathie, soutien et consolation, peut-être ; mais l’empathie est une condition du soin psychique, pas le soin lui-même, et la consolation n’a de sens que devant les pertes et malheurs irréversibles – sinon, elle est mépris et désespoir. Il cherche donc aussi et surtout les moyens pour penser différemment ce qu’il lui arrive, et à partir de cette pensée, sortir de la tourmente. Car il sait, ne serait-ce que confusément, qu’une crise psychique est par définition une crise dans la vie qu’il partage avec ses objets, actuels et passés, et que c’est donc à travers une rencontre avec un autre objet – dans ce travail psychique partagé, jeu de la répétition et de la nouveauté – qu’il trouvera les moyens de la surmonter. Et que, par-delà les protocoles, procédures, arborescences de bonnes pratiques, conférences de consensus et médecines « basées sur des preuves » (evidence based medicine) ; par-delà l’information scrupuleuse de l’usager sur sa maladie et les traitements, pour qu’il puisse se prononcer en tout liberté et conscience, après passage par l’inévitable « éducation thérapeutique » ; par-delà donc les idéologies et illusions du moment, le patient cherchera toujours quelqu’un qui soit capable d’écouter ses difficultés psychiques avec patience, sans juger et sans en devenir co-acteur, en suivant sa temporalité et en mettant à la disposition de ses besoins de penser et d’éprouver ses propres capacités de penser et d’éprouver. Et donc en le respectant, non pas en tant que « malade-citoyen », mais en tant qu’auteur, même involontaire, de sa vie (et de ce fait capable aussi de la changer).

Qu’on l’appelle du nom de « psychothérapie » ou de tout autre nom qu’on voudra bien lui trouver, ce travail est spécifiquement issu de la transmission de la psychanalyse en psychiatrie, car le seul à considérer l’homme psychique conformément à l’enseignement freudien. Les patients le recherchent, les professionnels l’attendent. La psychanalyse, et ses institutions, sont les seules à pouvoir le transmettre. Encore faut-il qu’elles en saisissent l’occasion.

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Dr. Vassilis Kapsambelis

Psychiatre, Psychanalyste